本文摘要：专业化经营面对道德风险挑战信息专业化健康险信息化经营理念是健康险专业化经营十分最重要的内容。

专业化经营面对道德风险挑战信息专业化健康险信息化经营理念是健康险专业化经营十分最重要的内容。认识到身体健康保险与寿险、财产险有相当大区别，精算师基础的数据分布不一样，定价方法不一样，风险管控不一样，回头信息专业化经营道路是商业身体健康保险做到优、做强、做到大的扎实确保。目前，健康险经营主要面对着道德风险的挑战，因此要通过专业化经营仅次于程度地减少道德风险，增加支付。一方面要利用行政力量，创建医疗信息分享制度，通过对投保人医疗记录、医院临床信息的查询，减少对投保人身体状况的理解，增加保险公司赔偿风险的不确定性。

另一方面，保险公司可创建调查人信息管理制度，压制不诚信不道德。这种制度早已在一些保险公司实施，专门对医院临床用药情况、部分赔案展开调查取证，除揭穿被骗缴，挽救一定的经济损失外，利用网络信息低覆盖率的传播效应，更加能构成长年威慑起到。

此外，糅合国外专业健康险公司都具备的一套完备专业系统平台，能在该系统上构建核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强劲功能。我国保险公司应当通过自律研发或引入信息管理系统，创建和完备与身体健康保险业务相适应的信息管理系统，尤其是完备身体健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，符合业务发展和服务的必须。

四大瓶颈制约健康险经营目前我国商业健康险主要面对以下四大制约因素：首先，“广覆盖、低水平”的指导思想与实际情况僵化。以“广覆盖、低水平”为指导思想的社会基本医疗保险制度改革，在减低国家财政负担的同时，可行性符合了城镇工商管理职工基本的医疗市场需求，但是不存在着显著的确保严重不足。广大农村人口、城镇失业、少年儿童等人群是社保的真空地带，他们得到低于的医疗保障。此外，从确保内容来看，该制度补偿的服务项目加以容许，如：床位等级、药品目录、检查项目等，被保险人没过多的自由选择余地，这与随着医疗科技、信息技术的发展及生活水平的升高，人们渐渐快速增长的高层次的医疗服务市场需求是不相称的。

其次，国家涉及政策因素不清晰。由于整个医疗体制改革仍并未完全实施，既往医疗体制不存在着很多弊端，收费方缺少对医疗服务提供者、消费者不道德的有力约束，无法控制医疗费用过度用于，是社会医疗保险和商业医疗保险面对的联合难题；在信息不平面的情况下，面临医疗服务提供者对医疗资源的意味著独占，正处于初级阶段的商业保险机构堪称面对着较小的经营风险。第三，健康险的特殊性制约了商业健康险的发展。

传统的保险产品的市场关系是两角关系，即保险人与被保险人之间的关系；而身体健康保险市场关系则为三角关系，即除了保险人与被保险人以外，还有医疗机构与以上二者的关系。于是以由于健康险简单的市场关系，激化了医疗保险中的道德风险问题。

第四，商业医疗保险机构经营问题。由于商业医疗保险机构在我国目前正处于探寻阶段，各保险公司的自身在身体健康保险的经营方面也不存在着一些问题，主要展现出为：商业医疗保险缺少充足的数据基础，身体健康保险险种的研发都是以对发病率、住院亲率、住院天数、医疗费用等数据的掌控和计算出来为基础的，在缺少数据的情况下，保险公司的产品开发不能逗留在险种单一、价格昂贵的初级阶段；此外，商业保险公司不存在缺少专业人才、精算师技术的领先、核保核赔力量严重不足、数据信息，商业身体健康保险经营的边际成本很高，边际利润较低，积极开展商业身体健康保险业务可以尝试信息化管理、运营、监管等高科技途径。以解决问题水平低落等问题。

全面提高健康险信息化建设针对这种情况，业内人士指出，今后应向服务运作信息化、数据信息透明化、信息专业人才培养前瞻简化和信息管理模式几个方面来全面增进商业的建设。在服务运作信息化方面，专业化经营无法再继续以前的营销模式，必需重新组建一支归属于保险公司所有的专业化队伍，引入并创建CRM信息管理平台，既能销售，又能获取日常服务。打造出一支具备医学知识，需要辨识医疗风险，信息化程度低，科技含量与时俱进的销售服务队伍。数据信息透明化则必须各商业保险公司创建完备的数据库系统，对本公司投保、赔偿数据展开信息化储存和分析。

另外，在各商业保险公司之间，也要创建行业内部的寿险公司数据共享机制，联合回避风险。此外，商业寿险公司还要通过与医疗服务提供者、医疗服务管理当局的多方面联系，提供更加多涉及数据，为更进一步的产品开发、风险掌控获取依据。

而健康险信息化必须专业信息人才培养的前瞻化。信息专业化的人才是公司的间接生产力，商业保险公司要想要发展商业健康险，必需增大涉及IT人才培养的力度，培育大量懂保险、医学、法律、管理等各方面的IT复合型人才，通过高效的人力资源搭起专业化的信息经营平台，逐步研发、创建专门的精算师系统、核保核赔系统、信息管理系统、营销管理系统。此外，创建商业化的信息化健康险平台，必须糅合国外商业医疗保险的先进经验，积极探索新型风险管理模式：保险公司不应强化创建与医疗服务提供者、医管部门的合作，通过定点医院建设、成立住院代表和网络资源共享等方式，强化对医疗不道德的约束和监督力度，创建保险公司、医院之间风险共担的机制，减少经营风险；同时为被保险人获取较好的医疗保障服务，探寻行之有效的风险管理模式。

身体健康保险可以为人们因疾病或意外事故造成的医疗花费或收益损失获取经济补偿。作为社会医疗保障体系的最重要组成部分，商业健康险是对社会医疗保险的有力补足，对符合人们有所不同层次的医疗身体健康市场需求、构建整个社会医疗资源的合理利用与分配起着了最重要的起到。但目前我国的商业健康险仍面对信息化发展瓶颈，某种程度在专业化经营方面面对着道德风险挑战，在服务运作信息化、数据信息透明化、信息专业人才培养前瞻简化和信息管理模式等方面也不存在着不少缺失，尚待更进一步提高。

面临诸多问题，商业健康险信息化建设应当如何改良，如何全面提高商业健康险的经营效率？本文将就这一主题展开辩论，从而使商业健康险行业从缺少专业人才、精算师技术落后、核保核赔力量严重不足、数据管理模式不完善，商业身体健康保险经营边际成本高等目前面对的难题中众生出来。

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